……………………………………………………….......………………..
(imię i nazwisko najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)
ZOBOWIĄZANIE, O KTÓRYM MOWA
W ART. 4 UST. 3 USTAWY O POMOCY PAŃSTWA W PONOSZENIU WYDATKÓW MIESZKANIOWYCH
W PIERWSZYCH LATACH NAJMU MIESZKANIA
Zobowiązuję się do1): 
1)	rozwiązania umowy najmu i opróżnienia lokalu mieszkalnego, 
2)	zrzeczenia się spółdzielczego lokatorskiego prawa do lokalu, którego przedmiotem jest lokal
mieszkalny lub dom jednorodzinny, na rzecz spółdzielni mieszkaniowej i opróżnienia tego
lokalu lub domu
– i poinformowania organu właściwego o dokonaniu czynności, o których mowa powyżej, najpóźniej
do końca trzeciego miesiąca uzyskiwania dopłat do czynszu na podstawie wniosku o dopłaty, do
którego załącznikiem jest niniejsze zobowiązanie.
.....................................................................................................2)
(data i podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu) 
Zobowiązuję się do dopełnienia warunku, zgodnie z którym pozostałe osoby wchodzące w skład
prowadzonego przeze mnie gospodarstwa domowego1): 
1)	rozwiążą umowę najmu i opróżnią lokal mieszkalny, 
2)	zrzekną się spółdzielczego lokatorskiego prawa do lokalu, którego przedmiotem jest lokal
mieszkalny lub dom jednorodzinny, na rzecz spółdzielni mieszkaniowej i opróżnią ten lokal lub
dom
– oraz poinformowania organu właściwego o dokonaniu czynności, o których mowa powyżej,
najpóźniej do końca trzeciego miesiąca uzyskiwania dopłat do czynszu na podstawie wniosku
o dopłaty, do którego załącznikiem jest niniejsze zobowiązanie. 

..............................................................................................2)
(data i podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu) 
1) Niepotrzebne skreślić. 
2) Należy podpisać w przypadku, gdy przedmiot zobowiązania dotyczy sytuacji najemcy składającego wniosek
o dopłaty do czynszu.	

OBJAŚNIENIA
1. Należy złożyć w przypadku, gdy w dniu złożenia wniosku o dopłaty do czynszu najemca składający wniosek lub inna osoba wchodząca w skład jego gospodarstwa domowego jest najemcą lokalu mieszkalnego, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt 2 lit. d lub e ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania (Dz. U. poz. 1540), zwanej dalej "ustawą", z wyjątkiem mieszkania, w związku z najmem którego mają być stosowane dopłaty, lub przysługuje jej spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, którego przedmiotem jest lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny.
2. Zgodnie z art. 4 ust. 1 pkt 2 lit. d i e ustawy dopłaty do czynszu mogą zostać udzielone, jeżeli żadna z osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego w okresie uzyskiwania dopłat nie jest:
1) najemcą lokalu mieszkalnego wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu gminy, z wyjątkiem mieszkania utworzonego przy wykorzystaniu finansowania zwrotnego, o którym mowa w ustawie z dnia 26 października 1995 r. o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1020, z późn. zm.), w związku z najmem którego mają być stosowane dopłaty,
2) najemcą innego niż określony w pkt 1 lokalu mieszkalnego utworzonego przy wykorzystaniu finansowania zwrotnego lub kredytu udzielonego przez Bank Gospodarstwa Krajowego na podstawie wniosku o kredyt złożonego do dnia 30 września 2009 r., o których mowa w ustawie z dnia 26 października 1995 r. o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego, z wyjątkiem mieszkania, w związku z najmem którego mają być stosowane dopłaty.
3. Zgodnie z art. 2 pkt 5 ustawy przez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez najemcę albo gospodarstwo prowadzone przez najemcę wspólnie z osobami stale z nim zamieszkującymi.
4. Zgodnie z art. 2 pkt 10 ustawy organem właściwym jest wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce położenia mieszkania, w związku z najmem którego mają być stosowane dopłaty do czynszu.
5. Zobowiązanie należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.