Wypełnia najemca składający wniosek o dopłaty do 
czynszu:		Wypełnia pracownik urzędu miasta/gminy
obsługującego organ właściwy1):	
Nazwa organu właściwego:
............................................................................
............................................................................
............................................................................		Data wpływu wniosku o dopłaty do czynszu:
............................................................................................
............................................................................................	
Adres organu właściwego:
............................................................................
............................................................................
............................................................................		Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek
o dopłaty do czynszu:
...........................................................................................
............................................................................................	
WNIOSEK O DOPŁATY DO CZYNSZU
I.	DANE NAJEMCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O DOPŁATY DO CZYNSZU: 	
IMIĘ:	
NAZWISKO:	
DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR):	
NUMER PESEL2):	
OBYWATELSTWO3),4):
 polskie
 inne (wskazać jakie) ...................................................................................................................................................
Podstawa ubiegania się przez cudzoziemca o dopłaty do czynszu5):
.............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................. 	

ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania wynikający z umowy najmu lub umowy
zobowiązującej do zawarcia umowy najmu):	
PAŃSTWO: 	
WOJEWÓDZTWO:	POWIAT:	
GMINA:	MIEJSCOWOŚĆ:	
ULICA:	NUMER DOMU:	NUMER LOKALU:	
KOD POCZTOWY:	
ADRES POPRZEDNIEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA:	
PAŃSTWO: 	
Poniższe dane adresowe wypełnić w przypadku poprzedniego miejsca zamieszkania na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej:	
WOJEWÓDZTWO:	POWIAT:	
GMINA:	MIEJSCOWOŚĆ:	
ULICA:	NUMER DOMU:	NUMER LOKALU:
	
KOD POCZTOWY:	
Status najemcy3):
 emeryt
 osoba niepełnosprawna
 inny status	Poprzednia forma zamieszkania3), 6): 
 własność budynku mieszkalnego jednorodzinnego
 własność lokalu mieszkalnego
 spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
 spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu
 najem lokalu mieszkalnego/budynku mieszkalnego
 jednorodzinnego stanowiącego własność osoby fizycznej
 najem lokalu mieszkalnego/budynku mieszkalnego
 jednorodzinnego stanowiącego własność spółdzielni
 mieszkaniowej
 najem lokalu mieszkalnego/budynku mieszkalnego
 jednorodzinnego stanowiącego własność gminy
 najem lokalu mieszkalnego/budynku mieszkalnego
 jednorodzinnego stanowiącego własność Skarbu Państwa
 najem lokalu mieszkalnego stanowiącego własność
 zakładu pracy 
 najem lokalu mieszkalnego/budynku mieszkalnego
 jednorodzinnego stanowiącego własność towarzystwa
 budownictwa społecznego
 najem lokalu mieszkalnego/budynku mieszkalnego
 jednorodzinnego stanowiącego własność innego podmiotu
 podnajem
 zamieszkiwanie u krewnego/powinowatego 
 inna (wskazać jaka) ..............................................	
II.	DANE WSPÓŁNAJEMCÓW MIESZKANIA: 
Lp.	IMIĘ	NAZWISKO	DATA 
URODZENIA 
(DD-MM-
RRRR) 	NUMER 
PESEL2)	OBYWATELSTWO4)	RODZAJ 
POKREWIEŃSTWA 
WOBEC NAJEMCY 
SKŁADAJĄCEGO 
WNIOSEK O DOPŁATY 
DO CZYNSZU 7)	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
7.							
8.							
9.							
10.							
Działając na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu
wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania (Dz. U. poz. 1540), wnoszę
o przyznanie dopłat do czynszu. 	
..............................................................
(miejscowość, data)	................................................................................................
(podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)	
Oświadczam, że wszystkie osoby będące współnajemcami mieszkania, w związku z najmem którego
mają być stosowane dopłaty do czynszu, upoważniły mnie do złożenia niniejszego wniosku o dopłaty.
Jestem świadoma/świadomy8) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.	
..............................................................
(miejscowość, data)	................................................................................................9)
(podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)	
Załączniki:
1).............................................................................................................................................................................................
2).............................................................................................................................................................................................
3).............................................................................................................................................................................................
4).............................................................................................................................................................................................
5).............................................................................................................................................................................................
6).............................................................................................................................................................................................
7).............................................................................................................................................................................................
8).............................................................................................................................................................................................	
1) Należy wypełnić w przypadku wniosku złożonego w postaci papierowej. 
2) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 
3) Właściwe zaznaczyć, stawiając znak X. 
4) W przypadku posiadania więcej niż jednego obywatelstwa należy wskazać wszystkie obywatelstwa. 
5) Należy wskazać jedną z podstaw wynikających z art. 4 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy
państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania. 
6) Należy wskazać formę zamieszkania w lokalu mieszkalnym/budynku nieobjętym dopłatami do czynszu,
bezpośrednio poprzedzającą zamieszkanie przez najemcę składającego wniosek o dopłaty po raz pierwszy
w lokalu mieszkalnym objętym możliwością stosowania dopłat. 
7) Należy wskazać jedną z opcji: małżonek, wstępny, zstępny, inny krewny, osoba niespokrewniona. 
8) Niepotrzebne skreślić. 
9) Należy podpisać tylko w przypadku, gdy jest więcej niż jeden najemca mieszkania, a wniosek o dopłaty do
czynszu składa jeden z nich. 	

OBJAŚNIENIA
1. Wniosek należy wypełnić w języku polskim, uzupełniając wszystkie wymagane rubryki.
2. Wniosek należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.
3. Zgodnie z art. 2 pkt 10 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania, zwanej dalej "ustawą", organem właściwym jest wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce położenia mieszkania, w związku z najmem którego mają być stosowane dopłaty do czynszu.
4. Zgodnie z art. 4 ust. 1 pkt 1 ustawy dopłaty do czynszu mogą zostać udzielone, jeżeli najemca jest osobą fizyczną posiadającą obywatelstwo polskie i zamieszkującą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej albo cudzoziemcem:
1) posiadającym prawo pobytu lub prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i będącym:
- obywatelem innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej,
- obywatelem państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym,
- obywatelem Konfederacji Szwajcarskiej,
- członkiem rodziny w rozumieniu art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. z 2017 r. poz. 900, z późn. zm.) obywatela, o którym mowa w tiret pierwszym, drugim lub trzecim,
2) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2018 r. poz. 2094, z późn. zm.),
3) posiadającym kartę pobytu z adnotacją "dostęp do rynku pracy", z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający 6 miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów lub pracy sezonowej oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy,
4) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie:
- zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 139a ust. 1 lub art. 139o ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub
- dokumentu pobytowego, o którym mowa w art. 1 ust. 2 lit. a rozporządzenia Rady (WE) nr 1030/2002 z dnia 13 czerwca 2002 r. ustanawiającego jednolity wzór dokumentów pobytowych dla obywateli państw trzecich (Dz. Urz. UE L 157 z 15.06.2002, str. 1, z późn. zm. - Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 19, t. 6, str. 3, z późn. zm.), z adnotacją "ICT", wydanego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej, i gdy celem jego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest wykonywanie pracy w charakterze pracownika kadry kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywającego staż w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa, o którym mowa w art. 3 pkt 13b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, przez okres nieprzekraczający 90 dni w okresie 180 dni.
Warunku wskazanego w pkt 4 nie stosuje się do cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt i pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres nieprzekraczający 9 miesięcy, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
5. Do wniosku należy dołączyć:
1) kopię umowy najmu mieszkania albo kopię umowy zobowiązującej do zawarcia umowy najmu (w przypadku, gdy umowa najmu nie została zawarta do dnia złożenia wniosku),
2) oświadczenie o liczbie osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego najemcy,
3) oświadczenie o wysokości dochodów gospodarstwa domowego najemcy,
4) oświadczenie o spełnieniu warunku, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt 3 ustawy,
5) zobowiązanie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy - jeżeli dotyczy,
6) oświadczenie o wcześniejszym stosowaniu dopłat do czynszu wobec najemcy - w przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 3 ustawy,
7) oświadczenie o wcześniejszym stosowaniu dopłat do czynszu wobec osoby, która w przeszłości była najemcą innego mieszkania, w związku z najmem którego były stosowane dopłaty - w przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 4 ustawy,
8) oświadczenie o wcześniejszym stosowaniu dopłat do czynszu wobec zmarłego najemcy - w przypadku, o którym mowa w art. 18 ust. 1 ustawy.
6. W przypadku gdy najemcą są małżonkowie, wniosek o dopłaty do czynszu składa jeden z małżonków. Złożenie wniosku o dopłaty przez jednego z małżonków traktuje się na równi ze złożeniem przez niego oświadczenia o upoważnieniu go przez współmałżonka do złożenia wniosku o dopłaty. To samo dotyczy innych przypadków, w których jest więcej niż jeden najemca mieszkania, w związku z najmem którego mają być stosowane dopłaty.