…………………………………………………….…………………………...
(imię i nazwisko najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKU,
O KTÓRYM MOWA W ART. 4 UST. 1 PKT 3 USTAWY O POMOCY PAŃSTWA W PONOSZENIU
WYDATKÓW MIESZKANIOWYCH W PIERWSZYCH LATACH NAJMU MIESZKANIA
Oświadczam, że: 
a)	żadna z osób wchodzących w skład prowadzonego przeze mnie gospodarstwa domowego nie
jest właścicielem lub współwłaścicielem budynku mieszkalnego jednorodzinnego lub lokalu
mieszkalnego, 
b)	żadnej z osób wchodzących w skład prowadzonego przeze mnie gospodarstwa domowego
nie przysługuje, w całości lub w części, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu, którego
przedmiotem jest lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny, 
c)	żadna z osób wchodzących w skład prowadzonego przeze mnie gospodarstwa domowego nie
jest właścicielem lub współwłaścicielem budynku, jeżeli jego udział w przypadku zniesienia
współwłasności obejmowałby co najmniej jeden lokal mieszkalny. 
Jestem świadoma/świadomy1) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
..............................................................................................................
(data i podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu) 
1) Niepotrzebne skreślić. 	

OBJAŚNIENIA
1. Oświadczenie należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.
2. Zgodnie z art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania (Dz. U. poz. 1540) przez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez najemcę albo gospodarstwo prowadzone przez najemcę wspólnie z osobami stale z nim zamieszkującymi.
3. Przez osobę wchodzącą w skład gospodarstwa domowego najemcy rozumie się najemcę oraz pozostałe osoby wchodzące w skład tego gospodarstwa.