..............................................................................................................
(imię i nazwisko najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO NAJEMCY
1.	Oświadczam, że w roku kalendarzowym, o którym mowa w art. 5 ust. 2 ustawy z dnia
20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych
latach najmu mieszkania (Dz. U. poz. 1540), tj. w roku ………………………………….: 
a)	wysokość dochodów osób wchodzących w skład prowadzonego przeze mnie gospodarstwa
domowego1) była następująca: 	
Lp.	Imię i nazwisko	Wysokość rocznego dochodu	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
9.			
10.			
RAZEM		
b)	łączna kwota alimentów świadczonych przez osoby wchodzące w skład prowadzonego przeze
mnie gospodarstwa domowego na rzecz osób spoza prowadzonego przeze mnie
gospodarstwa domowego była następująca: 	
Lp.	Imię i nazwisko	Łączna kwota alimentów	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
9.			
10.			
RAZEM		

2.	Oświadczam, że w roku kalendarzowym, o którym mowa w art. 5 ust. 2 ustawy z dnia
20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych
latach najmu mieszkania, zwanym dalej „analizowanym rokiem kalendarzowym”, tj. w roku
…………………………………., lub po tym roku: 
a)2)	
	nastąpiła utrata dochodu przez osobę wchodzącą w skład prowadzonego przeze mnie
gospodarstwa domowego.
	nie nastąpiła utrata dochodu przez osobę wchodzącą w skład prowadzonego przeze
mnie gospodarstwa domowego. 	
Lp.	Imię i nazwisko	Data utraty
dochodu
(RRRR-MM-DD)	Źródło
utraconego
dochodu	Łączna kwota dochodu
osiągniętego
w analizowanym roku
kalendarzowym przed
utratą tego dochodu	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
RAZEM	
b)2)
	nastąpiło uzyskanie dochodu przez osobę wchodzącą w skład prowadzonego przeze
mnie gospodarstwa domowego. 
	nie nastąpiło uzyskanie dochodu przez osobę wchodzącą w skład prowadzonego
przeze mnie gospodarstwa domowego. 	
Lp.	Imię i nazwisko	Data uzyskania
dochodu
(RRRR-MM-DD)	Źródło
uzyskanego
dochodu	Kwota
miesięczna
uzyskanego
dochodu	Liczba miesięcy
uzyskiwania
dochodu
w analizowanym
roku
kalendarzowym	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						

Jestem świadoma/świadomy3) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.
..........................................................................................................
(data i podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu) 
1)	Należy podać wysokość dochodów przed odliczeniem kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób
oraz przed dokonaniem korekty tej wysokości w  oparciu o zasady uwzględniania dochodów utraconych i
uzyskanych. 
2) Właściwe zaznaczyć, stawiając znak X. 
3) Niepotrzebne skreślić. 	

OBJAŚNIENIA
1. Oświadczenie należy wypełnić w języku polskim, uzupełniając wszystkie wymagane rubryki.
2. Oświadczenie należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.
3. Zgodnie z art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania, zwanej dalej "ustawą", przez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez najemcę albo gospodarstwo prowadzone przez najemcę wspólnie z osobami stale z nim zamieszkującymi.
4. Przez osobę wchodzącą w skład gospodarstwa domowego najemcy rozumie się najemcę oraz pozostałe osoby wchodzące w skład tego gospodarstwa.
5. Zgodnie z art. 2 pkt 2 ustawy dochód gospodarstwa domowego najemcy to suma dochodów osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego.
6. Zgodnie z art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 2220, z późn. zm.) dochód oznacza, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób:
a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1509, z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne,
b) dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne,
c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych:
- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
- świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
- świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
- emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,
- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 917, z późn. zm.),
- należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
- należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby Więziennej, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
- dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,
- alimenty na rzecz dzieci,
- stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. poz. 1668, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2018 r. poz. 1263, z późn. zm.) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,
- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
- należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
- dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2018 r. poz. 967, z późn. zm.),
- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
- ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",
- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006,
- świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
- dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
- renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,
- zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej,
- świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,
- pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2018 r. poz. 1457, z późn. zm.) oraz świadczenia, o których mowa w art. 86 ust. 1 pkt 1-3 i 5 oraz art. 212 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce,
- kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8-10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych,
- świadczenie pieniężne i pomoc pieniężną określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 690),
- świadczenie rodzicielskie,
- zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
- stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków Unii Europejskiej.
7. Zgodnie z art. 5 ust. 6 ustawy w przypadku ustalania dochodu z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 listopada 1998 r. o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 2157, z późn. zm.) przyjmuje się dochód miesięczny w wysokości 1/12 dochodu ogłaszanego corocznie, w drodze obwieszczenia ministra właściwego do spraw rodziny, o którym mowa w art. 5 ust. 7a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.
8. Zgodnie z art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w przypadku ustalania dochodu z gospodarstwa rolnego, przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 1/12 dochodu ogłaszanego corocznie w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1892, z późn. zm.).
9. Zgodnie z art. 5 ust. 2 ustawy przy obliczaniu średniego miesięcznego dochodu gospodarstwa domowego najemcy uwzględnia się dochód tego gospodarstwa osiągnięty w roku kalendarzowym:
1) poprzedzającym rok, po upływie którego najemca składa wniosek o dopłaty do czynszu - w przypadku
wniosków o dopłaty do czynszu składanych w okresie od 1 stycznia do 31 lipca danego roku;
2) po upływie którego najemca składa wniosek o dopłaty do czynszu - w przypadku wniosków o dopłaty
do czynszu składanych w okresie od 1 sierpnia do 31 grudnia danego roku.
10. W przypadku gdy w analizowanym roku kalendarzowym lub w okresie od 1 stycznia roku następującego po analizowanym roku kalendarzowym do dnia złożenia wniosku o dopłaty do czynszu osoba wchodząca w skład gospodarstwa domowego najemcy utraciła dochód uzyskiwany w analizowanym roku kalendarzowym, przy obliczaniu średniego miesięcznego dochodu tego gospodarstwa nie uwzględnia się dochodu utraconego przez tę osobę.
11. W rozumieniu art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych utrata dochodu oznacza utratę dochodu spowodowaną:
1) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
2) utratą zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
3) utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
4) utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
5) wykreśleniem z rejestru pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 16b ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2017 r. poz. 2336, z późn zm.) lub art. 36aa ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778, z późn. zm.),
6) utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
7) utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych,
8) utratą świadczenia rodzicielskiego,
9) utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
10) utratą stypendium doktoranckiego określonego w art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce.
12. W przypadku gdy w analizowanym roku kalendarzowym osoba wchodząca w skład gospodarstwa domowego najemcy uzyskała dochód, uzyskany przez tę osobę w tym roku dochód dzieli się przez liczbę miesięcy, w których ten dochód był uzyskiwany, i uwzględnia przy obliczaniu średniego miesięcznego dochodu gospodarstwa domowego, o ile dochód ten jest uzyskiwany również w miesiącu złożenia wniosku o dopłaty do czynszu. W przypadku gdy osoba wchodząca w skład gospodarstwa domowego najemcy uzyskała dochód w roku kalendarzowym, po upływie którego najemca składa wniosek o dopłaty do czynszu, lub w roku kalendarzowym złożenia wniosku, średni miesięczny dochód tej osoby, uwzględniany przy obliczaniu średniego miesięcznego dochodu gospodarstwa domowego powiększa się o kwotę uzyskanego dochodu za miesiąc następujący po miesiącu, w którym nastąpiło uzyskanie dochodu, o ile dochód ten jest uzyskiwany również w miesiącu złożenia wniosku o dopłaty.
13. W rozumieniu art. 3 pkt 24 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych uzyskanie dochodu oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:
1) zakończeniem urlopu wychowawczego,
2) uzyskaniem zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
3) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
4) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
5) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 16b ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników lub art. 36aa ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych,
6) uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
7) uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego,
8) uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
9) uzyskaniem stypendium doktoranckiego określonego w art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce.