……………………………………………………………………………….... 
(imię i nazwisko najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)
OŚWIADCZENIE O WCZEŚNIEJSZYM STOSOWANIU DOPŁAT DO CZYNSZU WOBEC OSOBY, KTÓRA
W PRZESZŁOŚCI BYŁA NAJEMCĄ INNEGO MIESZKANIA, W ZWIĄZKU Z NAJMEM KTÓREGO BYŁY
STOSOWANE DOPŁATY
Oświadczam, że na podstawie ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu
wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania (Dz. U. poz. 1540) były stosowane
dopłaty do czynszu w związku z najmem innego mieszkania w przypadku następujących osób
wchodzących w skład prowadzonego przeze mnie gospodarstwa domowego: 	
Lp.	Imię i nazwisko	Numer
PESEL1)	Adres mieszkania,
w związku z najmem
którego stosowano
dopłaty do czynszu	Okresy, w jakich
były stosowane
dopłaty do czynszu
(RRRR/MM-
RRRR/MM)	Łączna liczba
miesięcy
stosowania
dopłat do
czynszu	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
Jestem świadoma/świadomy2) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
 ……………………………………………………………………..…………
(data i podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu) 	
1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2) Niepotrzebne skreślić. 	

OBJAŚNIENIA
1. Należy złożyć w przypadku, gdy w skład gospodarstwa domowego najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu wchodzą osoby, które w przeszłości były najemcami innego mieszkania, w związku z najmem którego były stosowane dopłaty na podstawie ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania, zwanej dalej "ustawą". W oświadczeniu nie podaje się okresu wcześniejszego stosowania dopłat wobec najemcy, który składa wniosek o dopłaty.
2. Zgodnie z art. 2 pkt 5 ustawy przez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez najemcę albo gospodarstwo prowadzone przez najemcę wspólnie z osobami stale z nim zamieszkującymi.
3. Oświadczenie należy wypełnić w języku polskim, uzupełniając wszystkie wymagane rubryki.
4. Oświadczenie należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.
5. Do okresów, w jakich były stosowane dopłaty do czynszu, należy zaliczyć dodatkowo okresy, w których wypłata dopłat była wstrzymana na podstawie art. 4 ust. 4, art. 15 ust. 8 lub art. 16 ust. 5 ustawy.
6. Zgodnie z przepisami ustawy okres, w jakim wypłata dopłat do czynszu była wstrzymana, wlicza się do okresu stosowania dopłat w przypadku, gdy wstrzymanie wypłaty dopłat nastąpiło w związku z:
1) niepoinformowaniem organu właściwego o dokonaniu czynności, o których mowa w art. 4 ust. 3 pkt 1 lub 2 ustawy, w ustawowo wskazanym terminie,
2) orzeczeniem zwrotu nienależnie pobranych kwot wraz z odsetkami ustawowymi w wyniku wznowienia postępowania,
3) bezskutecznym upływem terminu wyznaczonego przez organ właściwy na złożenie oświadczeń w ramach procedury weryfikacji spełniania przez gospodarstwo domowe warunku dochodowego.