………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)
OŚWIADCZENIE O WCZEŚNIEJSZYM STOSOWANIU DOPŁAT DO CZYNSZU
WOBEC ZMARŁEGO NAJEMCY
Oświadczam, że wobec zmarłego najemcy mieszkania, w związku z najmem którego ubiegam się
o dopłaty do czynszu, tj. ……………………………………………………… numer PESEL1) ...............................................
(podać imię i nazwisko zmarłego najemcy) 
były stosowane dopłaty na podstawie ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa
w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania (Dz. U. poz. 1540)
przez okres …………………………… miesięcy. 
(podać liczbę miesięcy) 
Jestem świadoma/świadomy2) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 
………………………………………………………………….....
(data i podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)
1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 
2) Niepotrzebne skreślić.

OBJAŚNIENIA
1. Należy złożyć w przypadku, o którym mowa w art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania, zwanej dalej "ustawą".
2. Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy w przypadku wygaśnięcia stosunku najmu mieszkania z powodu śmierci najemcy o dopłaty do czynszu może ubiegać się osoba, która wchodziła w skład gospodarstwa domowego najemcy do chwili jego śmierci, będąca następnym najemcą tego mieszkania.
3. Oświadczenie należy wypełnić w języku polskim, uzupełniając wszystkie wymagane rubryki.
4. Oświadczenie należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.
5. W oświadczeniu podaje się liczbę miesięcy stosowania dopłat wobec zmarłego najemcy w związku z najmem mieszkania, w przypadku którego o dopłaty ubiega się obecny najemca.