.............................................................................................................. 
(imię i nazwisko najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)
OŚWIADCZENIE O WCZEŚNIEJSZYM STOSOWANIU DOPŁAT DO CZYNSZU WOBEC NAJEMCY
Oświadczam, że uzyskiwałam/uzyskiwałem1) dopłaty do czynszu na podstawie ustawy z dnia
20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach
najmu mieszkania (Dz. U. poz. 1540) przez łączny okres ……………………….………… miesięcy. 
(podać liczbę miesięcy)
Jestem świadoma/świadomy1) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………………………………………..……………..... 
(data i podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu) 
1) Niepotrzebne skreślić.	

OBJAŚNIENIA
1. Należy złożyć w przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania, zwanej dalej "ustawą".
2. Zgodnie z art. 9 ust. 3 ustawy najemcy, wobec którego stosowano dopłaty do czynszu przez okres krótszy niż 15 lat, w przypadkach:
1) wydania decyzji w sprawie pozbawienia prawa do dopłat, o której mowa w art. 16 ust. 9 pkt 1 ustawy,
2) rozwiązania lub wygaśnięcia umowy najmu mieszkania w okresie stosowania dopłat, w tym z powodu zamiany mieszkania na inne i zawarcia nowej umowy najmu,
3) krótszego niż 15 lat okresu stosowania dopłat z uwagi na warunek, o którym mowa w art. 9 ust. 1 ustawy, w tym w przypadku kolejnego najemcy mieszkania
- przysługuje prawo ponownego ubiegania się o dopłaty, z zastrzeżeniem, że łączny okres stosowania dopłat nie może przekroczyć 15 lat.
3. Zgodnie z art. 9 ust. 1 ustawy dopłaty do czynszu mogą być stosowane w związku z najmem danego mieszkania w okresie nie dłuższym niż 20 lat, licząc od miesiąca, w którym została zakończona inwestycja mieszkaniowa.
4. Oświadczenie należy wypełnić w języku polskim, uzupełniając wszystkie wymagane rubryki.
5. Oświadczenie należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.
6. Do łącznego okresu uzyskiwania dopłat do czynszu przez osobę ponownie ubiegającą się o dopłaty należy wliczyć dodatkowo okresy, w których wypłata dopłat była wstrzymana na podstawie art. 4 ust. 4, art. 15 ust. 8 lub art. 16 ust. 5 ustawy.
7. Zgodnie z przepisami ustawy okres, w jakim wypłata dopłat do czynszu była wstrzymana, wlicza się do okresu stosowania dopłat w przypadku, gdy wstrzymanie wypłaty dopłat nastąpiło w związku z:
1) niepoinformowaniem organu właściwego o dokonaniu czynności, o których mowa w art. 4 ust. 3 pkt 1 lub 2 ustawy, w ustawowo wskazanym terminie,
2) orzeczeniem zwrotu nienależnie pobranych kwot wraz z odsetkami ustawowymi w wyniku wznowienia postępowania,
3) bezskutecznym upływem terminu wyznaczonego przez organ właściwy na złożenie oświadczeń w ramach procedury weryfikacji spełniania przez gospodarstwo domowe warunku dochodowego.
8. Przy obliczaniu łącznego okresu uzyskiwania dopłat do czynszu na potrzeby niniejszego oświadczenia nie uwzględnia się okresu uzyskiwania dopłat przez inne niż najemca składający wniosek o dopłaty osoby wchodzące w skład gospodarstwa domowego.
9. Zgodnie z art. 2 pkt 5 ustawy przez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez najemcę albo gospodarstwo prowadzone przez najemcę wspólnie z osobami stale z nim zamieszkującymi.