...............................................................................................................
(imię i nazwisko najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu)
OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB WCHODZĄCYCH W SKŁAD
GOSPODARSTWA DOMOWEGO NAJEMCY
Oświadczam, że w skład prowadzonego przeze mnie gospodarstwa domowego wchodzi/wchodzą1)
………………………… osoba/osób/osoby1), w tym: 	
Lp.	Imię i nazwisko	Numer PESEL2)	Status w gospodarstwie 
domowym3)	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				
10.				
Jestem świadoma/świadomy1) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 
..................................................................................
(data i podpis najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu) 
1) Niepotrzebne skreślić. 
2) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 
3) Należy wskazać jedną z opcji: najemca, dziecko poniżej 18. roku życia, inna osoba. 	

OBJAŚNIENIA
1. Oświadczenie należy wypełnić w języku polskim, uzupełniając wszystkie wymagane rubryki.
2. Oświadczenie należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.
3. Zgodnie z art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania (Dz. U. poz. 1540) przez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez najemcę albo gospodarstwo prowadzone przez najemcę wspólnie z osobami stale z nim zamieszkującymi.
4. Podając liczbę osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego najemcy, należy uwzględnić również najemcę składającego wniosek o dopłaty do czynszu.